новая аптека
журнал для руководителя и главного бухгалтера

СТАТЬЯ


Мнение специалиста


Аптечный ассортимент


Л.К. Овчинникова

Остеопороз: современный взгляд на проблему

По данным ВОЗ, в настоящее время проблемы ранней диагностики, лечения и профилактики метаболических заболеваний скелета зани­мают четвертое место по значимости среди неинфекционных забо­леваний, уступая только болезням сердечно-сосудистой системы, онкологиче­ской патологии и сахарному диабету. О распространенно­сти, причинах возникновения и современных подходах к лечению остеопороза мы попросили рассказать канд. мед. наук, руководителя учебного центра ФГУ “НЦЭСМП” Росздравнадзора Лидию Константиновну ОВЧИННИКОВУ.

1.jpg  Согласно определению, принятому Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), остеопороз (ОП) объединяет группу метаболических заболеваний скелета, характеризующихся снижением массы костей, нарушением их архитектоники с последующим повышением ломкости и развитием переломов.
  В рамках Европейского исследования по остеопорозу позвоночника по г. Москве разрежение тел позвонков выявлено у 85,7% женщин в возрасте 50–54 года и у 100% мужчин старше 75 лет. Перелом шейки бедренной кости – одно из наиболее грозных осложнений ОП, требующее длительной госпитализации (не менее 60 дней) и нередко хирургического вмешательства. Примерно 20% больных с данными переломами поги­бают в течение первого года от его возникновения, более 50% становятся инвалидами и требуют постоянного ухода. Предполагается, что увеличение средней продолжительности жизни людей до 80 лет в середине XXI в. приведет к трехкратному возрастанию частоты переломов бедренной кости. В настоящее время убедительно показано, что увеличение риска переломов достоверно связано с уменьшением минеральной плотности костной ткани (МПКТ). Снижение МПКТ на одно стандартное отклонение от нормы (10–14%) приводит к двукратному увеличению риска переломов.

По статистике США, остеопороз является ­причиной примерно 1,5 млн переломов ­костей в год, включая 700 000 переломов позвоноч­ника, 250 000 переломов костей ­запястья, 250 000 шейки бедра, 300 000 костей скелета.

Классификация

  Наиболее удобна классификация ОП по этиопатогенетическому принципу. Выделяют первичный и вторичный остеопороз, последний является следствием различных заболеваний или проводимой лекарственной терапии.
  Первичный остеопороз различают:

  • постменопаузальный (климактерический, 1-го типа);
  • старческий (сенильный, 2-го типа);
  • ювенильный;
  • идиопатичекий (среднего возраста).

  Вторичный остеопороз
  Может возникнуть вследствие заболеваний эндо­кринной системы (эндогенный гиперкортицизм, тиреотоксикоз, гипогонадизм, гиперпаратиреоз, сахарный диабет 1-го типа, гипопитуитаризм); ревматических заболеваний (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, анкилозирующий артрит); заболеваний органов пищеварения (резицированный желудок, панкреатит с секреторной недостаточностью, цирроз печени, хронический гепатит); заболевания легких, почек, крови, а также в результате генетических и пищевых нарушений, удаления яичников, трансплантации органов, алкоголизма, нервной анорексии и т. д.
  Причиной вторичного остеопороза может быть использование таких лекарственных средств, как:

  • кортикостероиды;
  • противосудорожные;
  • цитостатики;
  • фосфатсвязывающие антациды;
  • гормоны щитовидной железы;
  • тетрациклины;
  • гепарин (при назначении более 3 месяцев).

Состав костной ткани

  Прежде чем говорить о механизмах возникновения остеопороза, рассмотрим состав костной ткани.
  В структуре костной ткани различают:

  • остеобласты – клетки, образующие (формиру­ющие) кость;
  • остеокласты – клетки, разрушающие (резорби­рующие) кость;
  • остеоциты – клетки с отростками и канальцами, соединяющиеся друг с другом. Участвуют в обмене кальция и отвечают на любое механическое или иное воздействие;
  • костный матрикс – исходный “строительный” материал. В его состав входят коллаген (90–95%), соли кальция (гидроксиаппатит), мукополисахариды (гликозамингликаны) и специфичекие белки.

Процессы, происходящие в костной ткани

  Костная ткань претерпевает постоянные изменения, осуществляются ее рост и созревание, формирование и резорбция. Рост и созревание заканчиваются к 20-летнему возрасту. Этот период называется пиком костной массы. Формирование и резорбция происходят всю оставшуюся жизнь и получили название “ремоделирования” костной ткани. Каждый год ремоделируется 4–10% скелета. Целью ремоделирования является изменение механической структуры кости и участие костной ткани в минеральном обмене. У взрослых роста костей не происходит.
2.jpg  С 35 лет у женщин и 45 лет у мужчин начинается физиологическая потеря костной массы. В начале происходит незначительная потеря 0,3–0,5% в год. При наступлении менопаузы потеря костной массы ускоряется до 2–3% в год, продолжаясь в таком темпе до 65–70 лет.
  У молодых женщин после удаления яичников скорость потери костной массы составляет до 13% в год, т. е. состояние костной ткани у женщин более связано с функцией яичников, чем с возрастом, как таковым.
  Каждая вторая женщина имеет меньшую, примерно на 13%, исходную костную массу по сравнению с муж­чинами. Мужчины не имеют эквивалента, соответствующего менопаузе, а возрастные отклонения в функции половых желез у них начинаются в разном возрасте и значительно позже. Кроме того, мужчины всех возраст­ных и этнических групп имеют исходно не только большую костную массу, но и более плотный скелет.

Регуляция костного обмена

  Ремоделирование, рост и минерализация костной ткани тесно связаны с обменом кальция. Все регулирующие и контролирующие факторы можно разделить на четыре группы:

  • кальцийрегулирующие гормоны – паратиреоидный гормон (ПТГ), кальцитонин (КТ) и активный метаболит витамина D3 – кальцитриол. Органами мишени действия кальцийрегулирующих гормонов являются почки, кишечник и костная ткань;
  • другие системные гормоны – глюкокортикоиды, инсулин, тиреоидные и половые гормоны, сомато­тропный гормон (СТГ);
  • паракринные факторы – инсулиноподобные факторы, тромбоцитарные факторы и др.;
  • местные факторы – продуцируются самими костными клетками (простогландины, интерлейкины).

Виды остеопороза

  • Ювенильный – наблюдается у детей и подростков при быстром росте. Характерно генерализованное уменьшение минерализации кости, при исключении рахита и любой другой причины. Предположительная причина – дефект костного метаболизма.
  • Идиопатический – наблюдается у взрослых в возрасте от 30 до 60 лет. Характерны компрессионные переломы позвонков. Причина – недостаточность функции остеобластов.
  • Постменопаузальный (1-го типа) – проявляется в возрасте 51–75 лет у 25–30% женщин. В структуре первичного ОП он занимает 85%. Характерна большая потеря губчатой ткани кости. Прояв­ляется переломами лучевой кости и позвонков. Основная причина – дефицит эстрогенов. ­Име­ются дополнительные факторы риска.
Факторы риска постменопаузального остеопороза:
  • принадлежность к европейской и азиатской расе;
  • невысокая пиковая (в возрасте 20–30 лет) масса костей скелета;
  • олиго- или аменорея и бесплодие;
  • менопауза до 50 лет;
  • отсутствие лактации;
  • “хрупкое телосложение”;
  • избыточное потребление алкоголя;
  • курение.
  Сенильный (инволюционный, 2-го типа)
  Развивается в основном у лиц старше 70 лет, у женщин вдвое чаще, чем у мужчин. Характерна равномерная потеря губчатого и компактного слоя костной ткани. Проявляется переломами шейки бедренной кости, плечевой и большеберцовой костей, а также тел позвонков. Имеет множество взаимосвязанных причин.

  Причины сенильного остеопороза
1. Нарушение питания:

  • дефицит потребления кальция;
  • дефицит витамина С;
  • злоупотребление алкоголем.
2. Гормональные нарушения:
  • дефицит витамина D;
  • избыточная продукция паратгормона;
  • снижение секреции кальцитонина;
  • дефицит половых гормонов.
3. Недостаточная подвижность (иммобилизация).
4. Недостаточная инсоляция (недостаток солнечного света). 3.jpg

Риск возникновения переломов при сенильном остеопорозе зависит как от степени потери костной массы, так и от увеличения причин, приводящих к падению пожилых людей.

  Основные причины, приводящие к падению пожилых людей:

  • постуральная гипотензия;
  • нарушение координации;
  • изменение ментального статуса;
  • снижение рефлексов и ограничение подвижности;
  • уменьшение мышечной силы;
  • неполная реабилитация после инсульта;
  • прием лекарственных препаратов (снотворные, седативные, миорелаксанты).

Количественным показателем минеральной плотности костной ткани, по данным денситометрии, является Т-критерий – стандартное ­отклонение костной массы от ее возрастного пика. Значения Т-критерия до -1 принято считать нормой, от -1 до -2,5 называют остеопе­нией (разрежением кости), менее -2,5 свидетельствует о наличии остеопороза. Костная масса, уменьшенная на величину одного стандартного отклонения по сравнению со средними показателями возрастной нормы, означает, что риск перелома увеличился на 50–100%.

  Подробная информация о средствах для лечения и профилактики остеопороза представлена в рубрике “Лекарственные средства” (с. 21–30).