НОВАЯ АПТЕКА

ИЗБРАННЫЕ СТАТЬИ

предыдущая статья

ГАРАНТИЯ КАЧЕСТВА. БЕЗОПАСНОСТЬ ЛЕКАРСТВ.
ОБЩИЕ ПРОБЛЕМЫ БЕЗОПАСНОСТИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Е.А. УШКАЛОВА
координатор Всероссийской информационной сети
по лекарственным средствам, г. Москва,
В.В. ЧЕЛЬЦОВ
директор Института доклинической и клинической экспертизы лекарств, г. Москва,
О.В. СТОЛЯРОВА
старший научный сотрудник Института доклинической
и клинической экспертизы лекарств, г. Москва

Лекарственные средства (ЛС) играют важную роль в восстановлении здоровья, улучшении качества жизни и удлинении ее продолжительности. В США подсчитано, что в ХХ в. удлинение жизни и повышение ее качества явились (на 50 %) следствием применения лекарственных препаратов и вакцин, при этом затраты на них составили около 7 % всех расходов на медицинскую помощь [1]. Однако лекарственная терапия имеет и оборотную сторону медали. В тех же США побочные реакции ЛС вышли на 4 место среди основных причин смертности населения после сердечных и онкологических заболеваний и инсульта. В медицинском отчете за 1998 г. приводятся расчеты, которые показывают, что вследствие побочных реакций, развивающихся при применении рецептурных лекарств, ежегодно погибает приблизительно 106 тыс. американцев, что в 3 раза превышает количество жертв автомобильных катастроф [2]. На миллион госпитализированных больных (в 1994 г. в США количество госпитализаций составило 33 125 492) приходится 3 200 смертей от побочных реакций ЛС [2]. На устранение последствий заболеваемости и смертности, связанной с лекарственной терапией, в стране ежегодно тратится примерно 136 млрд долл. [3].

По результатам исследований, проведенных в разных странах, от 3 до 15 % всех обращений к врачу вызваны ухудшением состояния здоровья в связи с применением лекарств; побочные реакции являются причиной 3-10 % госпитализаций [4, 5] и развиваются у 10-30 % госпитализированных больных [5, 6].

Частота развития нежелательных реакций зависит от возраста пациентов, тяжести основного заболевания и наличия сопутствующих болезней, количества и качества применяемых препаратов и т. д. Наиболее часто нежелательные эффекты развиваются у больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии. Однако результаты исследования, проведенного в Бостоне, показали, что осложнения лекарственной терапии, прежде всего аллергические реакции и лекарственные взаимодействия, развиваются у амбулаторных больных гораздо чаще, чем это принято считать [7]. Эти осложнения были выявлены у 18 % из 2 248 пациентов 11 Бостонских клиник, принимавших рецептурные лекарства, однако только 3 % были зарегистрированы в медицинской документации. Половина выявленных побочных эффектов требовала врачебного контроля, а 5 % пациентов нуждались в госпитализации. В то же время многие побочные эффекты можно было предотвратить. У 13 % пациентов в анамнезе были зарегистрированы побочные эффекты на повторный прием одного и того же лекарства. Большинство пациентов не были предупреждены врачом о риске побочных эффектов.

Весомый "вклад" в развитие осложнений лекарственной терапии у амбулаторных больных вносят фармацевты. В целом, по данным зарубежных исследований, ошибки фармацевтов при отпуске рецептурных лекарственных средств составляют от 4 до 12 %, серьезные ошибки - 1-2 % [8]. В частности, исследование в Вашингтоне выявило высокую частоту отпуска в аптеках одному и тому же пациенту антигистаминного препарата терфенадина и антибиотиков из группы макролидов или противогрибковых средств из группы производных имидазола, вступающих между собой в опасные взаимодействия [9]. При этом фармацевты не предупреждали пациентов о возможности взаимодействия. В 1997 г. терфенадин в связи с риском желудочковых аритмий и внезапной смерти, повышающимся при одновременном применении с другими лекарственными средствами, был отозван с фармацевтического рынка США.

Сведения, поступающие из разных регионов России, показывают, что работники аптек проводят терапевтические замены выписанных лекарств, в т. ч. и на препараты другой фармакологической группы, без знания диагноза и учета индивидуальных особенностей пациента, что потенциально опасно в отношении развития осложнений лекарственной терапии.

Важный фактор, способствующий развитию побочных эффектов, особенно у амбулаторных больных, - несоблюдение режима назначений лекарств. Часто несоблюдение режима связано с недостаточным консультированием пациента со стороны врача и провизора, а в некоторых случаях - с развитием побочных эффектов, которые принято считать несерьезными, т. е. не угрожающими жизни больного, не требующими госпитализации и не вызывающими инвалидности. К числу таких побочных эффектов относятся, например, расстройства сексуальной функции, прибавка в весе, головная боль, тошнота и кожные высыпания. Как правило, эти эффекты - обратимы и дозозависимы и во многих случаях могут быть предотвращены или устранены при коррекции дозы. В то же время побочным эффектам уделяется недостаточное внимание со стороны врачей и производителей лекарств: они редко выявляются и о них еще реже сообщается. Истинная частота их развития в большинстве случаев остается невыясненной. Однако они могут серьезно ухудшать качество жизни больного и приводить к прекращению приема препарата, а следовательно, неэффективности лечения. Иногда они могут вызывать серьезные социальные (например, распад семьи вследствие сексуальной дисфункции у супруга) и дополнительные медицинские проблемы (депрессию, нервную анорексию и др.).

Лечение побочных эффектов и устранение ятрогенных последствий лекарственной терапии дорого обходятся системе здравоохранения. На лечение одного побочного эффекта, не связанного с медицинской ошибкой, расходуется в среднем 2 000 долл. США [10]. В исследовании, проведенном в штате Огайо, на лабораторные исследования, лечение, терапевтический мониторинг и дополнительные койко-дни, связанные с осложнениями лекарственной терапии у 1 911 пациентов, было потрачено 1,5 млн долл. Некоторые осложнения (17 %) можно было предусмотреть заранее [11]. Стоимость предотвратимых побочных эффектов в больницах штата Нью-Йорк составила в 1984 г. 739 млн долл. [12]. В 1983 г. в США было израсходовано 4 млрд долл. только на лечение предотвратимых желудочно-кишечных побочных эффектов НПВС [13].

В целом, можно предотвратить примерно половину всех нежелательных эффектов лекарств, т. к. большинство из них являются дозозависимыми, обусловлены лекарственными и пищевыми взаимодействиями или возникают вследствие медицинских ошибок. Исследование, проведенное в двух скоропомощных больницах штата Нью-Йорк [14], показало, что причина более половины случаев смерти, обусловленных побочными явлениями, - невежество врачей; 19,4 % всех побочных эффектов ЛС развились в результате медицинских ошибок, 14 % из них привели к нанесению серьезного вреда здоровью пациента и развитию инвалидности. 28 % всех побочных эффектов, развившихся у госпитализированных больных в течение полугода, были признаны предотвратимыми. При этом большую часть составляли серьезные и угрожающие жизни побочные реакции.

С другой стороны, 51 % серьезных побочных эффектов новых препаратов не может быть выявлен на предрегистрационной стадии исследования, что связано с ограниченным количеством пациентов в клинических испытаниях и большой вариабельностью индивидуальной чувствительности к химическим веществам [2]. По данным исследования в Великобритании, клинические испытания позволяют в большинстве случаев определить типичные побочные эффекты, возникающие с частотой не реже 1 : 250. В то же время большинство препаратов, отозванных с фармацевтического рынка вследствие низкой безопасности, вызывали серьезные нежелательные реакции с гораздо меньшей частотой. Основанием для запрещения лекарства к применению может послужить побочная реакция, встречающаяся с частотой 1 : 5000. Поэтому, по мнению известного специалиста по побочным эффектам Дьюкса, истинная безопасность ЛС может быть оценена только примерно через 10 лет их широкомасштабного применения.

Сокращение сроков пребывания ЛС с неблагоприятным соотношением эффективность/безопасность на фармацевтическом рынке возможно только благодаря внедрению программ фармакологического надзора и активному участию в мониторинге побочных реакций и медицинских ошибок врачей, провизоров, среднего медицинского и фармацевтического персонала, пациентов и потребителей лекарств. Важное условие успешного функционирования системы мониторинга и предотвращения нежелательных последствий лекарственной терапии - ее целостность и открытость.

В настоящее время целостной системы мониторинга безопасности лекарственной терапии не существует нигде в мире. Даже в странах, где контроль побочных реакций налажен относительно неплохо, основным методом является сбор спонтанных сообщений от специалистов здравоохранения, чаще врачей, хотя в некоторых странах, например Канаде, более активную роль в этом процессе играют провизоры. Литературные данные показывают, что спонтанные сообщения отражают лишь 1-10 % серьезных побочных эффектов. О несерьезных побочных эффектах сообщается еще реже. Большинство сообщений относится к новым ЛС и поступает в течение первого года после выхода препарата на фармацевтический рынок. Значительно чаще сообщается о побочных эффектах, не внесенных в инструкцию по применению препарата, что, безусловно, имеет очень важное значение, однако при этом не удается определить частоту развития других побочных реакций и сопоставить соотношение эффективность/безопасность генерических и терапевтических аналогов из одной фармакологической группы, необходимое для их рационального выбора.

В некоторых случаях на основании спонтанных сообщений может создаться ложное впечатление, а серьезные проблемы, связанные с лекарственной терапией, могут быть упущены. Например, в FDA ежегодно поступало примерно 82 сообщения о побочных реакциях дигоксина. Сравнительно небольшое количество сообщений не вызывало тревоги. Однако систематическое исследование записей Medicare (страховой программы) выявило за 7-летний период 202 211 госпитализаций, связанных с побочными реакциями препарата, что явилось свидетельством существования серьезной фармакотерапевтической проблемы [2].

Врачи не всегда сообщают о побочных реакциях. Это связано как с недопониманием важности этой задачи, так и со страхом ответственности и отсутствием времени на заполнение карт-извещений о побочных реакциях. Наиболее заинтересованными в сообщениях являются потребители лекарств, однако они не имеют знаний, необходимых для описания побочной реакции и выяснения ее связи с подозреваемым препаратом. Большую помощь потребителям могли бы оказать провизоры.

Фармацевты также могут сыграть важную роль в контроле правильности врачебных назначений, особенно с точки зрения дозирования и лекарственных взаимодействий, правильном приеме и хранении как рецептурного, так и безрецептурного препарата. В свою очередь, количество ошибок в аптеке при приготовлении и отпуске лекарственного средства снижается при внедрении GPP (качественная фармацевтическая практика). Аптеки могли бы взять на себя функции по учету и анализу назначений так называемых "отслеживающих препаратов", например антигистаминных средств и глюкокортикоидов для местного применения, которые часто используются для лечения аллергических реакций лекарств; и витамина К, используемого для коррекции геморрагических осложнений лекарственной терапии.

Кроме сообщений о побочных реакциях, следует разрабатывать и вводить систему сообщений о медицинских ошибках, под которыми подразумеваются ошибки, допущенные на разных этапах использования лекарства врачом, средним медицинским персоналом или работниками аптеки. Сообщения о медицинских ошибках крайне важны с точки зрения выявления и устранения их причин. Однако медицинские ошибки всегда влекут за собой административную или юридическую ответственность, поэтому сообщение о них сопряжено с еще большим страхом, чем сообщение о побочных реакциях, поэтому нужно предусмотреть процедуру соблюдения конфиденциальности.

Эффективный мониторинг безопасности лекарств предполагает не только пассивное ожидание сообщений о побочных эффектах, но и активные меры по установлению возможной связи врожденных дефектов, нарушений сердечного ритма, заболеваний печени и других распространенных патологий с приемом лекарственных препаратов; широкое распространение информации о выявленных проблемах безопасности ЛС и разработку с их учетом рекомендаций по рациональному применению лекарств для работников здравоохранения и пациентов.

К сожалению, ответственные компетентные органы не имеют финансовых возможностей для проведения плановых исследований по наблюдению за безопасностью ЛС даже в США. Во всем мире ответственность за предоставление данных о заболеваниях и смертях, вызванных собственной продукцией, фактически возложена на фармацевтические компании, в чем явно просматривается конфликт интересов. Поэтому систематические постмаркетинговые исследования новых препаратов проводятся редко. Кроме того, нельзя гарантировать, что информация, полученная в исследованиях, проводимых заинтересованными сторонами, является беспристрастной. Даже в США и Швеции, регулирующие органы которых признаны в международном сообществе наиболее открытыми, к этой информации нет широкого доступа. Сотрудники FDA затрачивают до года, оценивая препарат, перед тем как разрешить его к клиническому применению, поэтому, по мнению независимых экспертов, "маловероятно, чтобы те, кто рекомендовал зарегистрировать препарат, могут позже провести беспристрастную оценку потенциального вреда этого препарата" [2].

Ответственность за проблему мониторинга безопасности ЛС должно добровольно взять на себя все общество. Потребители лекарств, фармацевтические и медицинские работники, производители и регулирующие органы должны выступать с инициативами и вносить свой посильный вклад в общее дело безопасности фармакотерапии, которая является одной из важных составляющих безопасности человечества в целом.

Литература

1. Bunker J.P. Low-cost therapeutic agents. Uses and abuses. - Int. J. Technol. Assess. Health Care, 1997, № 13 (4), p. 521-525.

2. Another kind of drug problem (editorial). - Rachel's environment and health weekly, 1999, № 632, p. 1-2.

3. Holland-EG; Degruy-FV. Drug-induced disorders. - Am. Fam. Physician, 1997, № 56(7), 1781-1788.

4. Leape L.L., Bates D.W., Cullen D.J. et al. Systems analysis of adverse drug events. - JAMA, 1995, 274, p. 35-43.

5. Johnston P.E., Bluhm R., Koestner J.A. et al. - Hospital-based ADR reporting: The Vanderbilt approach. - P&T, 1993, № 18, p. 847-867.

6. Астахова А.В., Лепахин В.К. Проблемы безопасности лекарственных средств в России. - Фармацевтический мир, 1997, № 2, с. 10-12.

7. Gandhi T.K., Burstin H.R., Cook E.F., Puopolo A.L., Haas J.S., Brennan T.A., Bates D.W. Drug complications in outpatients. - J. Gen. Intern. Med., 2000, № 15, p. 149-154.

8. Kelly W.N. Pharmacy contributions to adverse medication events. - Am J. Health Syst. Pharm., 1995, № 52, p. 385-390.

9. Cavuto N.J., Woosley R.L., Sale M. et al. Pharmacies and prevention of potentially fatal drug interactions. - JAMA, 1996, № 275, p. 1086-1087.

10. Bates D.W., Cullen D.J., Laird N. et al. Incidence of adverse drug events and potential adverse drug events: Implications for prevention. - JAMA, 1995, № 274, p. 29-34.

11. Schneider P.J., Gift M.G., Lee Y.P. et al. Cost of medication-related problems at a university hospital. - Am. J. Health Syst. Pharm, 1995, № 52, p. 2415-2418.

12. Leape L.L., Lawthers A.G., Brennan T.A. et al. Preventing medical injury. - QRB Qual. Rev. Bull, 1993, № 19, p. 144-149.

13. Bloom B.S. Cost of treating arthritis and NSAID-related gastrointestinal side-effects. - Aliment Pharmacol Ther. 1, 1988, (suppl 2), р. 131-138.

14. Leape L.L., Brennan T.A., Laird N. et al. The Nature of adverse events in hospitalized patients: Results of the Harvard. - Medical Practice Study II. N. Engl. J. Med., 1999, 1324, p. 377-384.