Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) определяют ожирение как хроническое рецидивирующее заболевание. Опасно это заболевание тем, что приводит к снижению качества и уменьшению общей продолжительности жизни за счет частого развития тяжелых сопутствующих заболеваний, таких как сахарный диабет второго типа, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, синдром гиперхолестеринемии, желчно-каменная болезнь, деформирующий остеоартроз, варикозное расширение вен нижних конечностей, некоторые виды злокачественных опухолей, бесплодие.

Диагностика ожирения

Прежде необходимо оценить, есть ли ожирение, и если есть, то какова его степень. Для этого используют показатель индекса массы тела (ИМТ). ИМТ рассчитывается следующим образом: вес (кг) разделить на рост (м) в квадрате.

ИМТ характеризует следующие состояния:
• нормальная масса тела – в пределах 18,5–24,9;
• избыточная масса тела (предожирение) – 25–29,9;
• ожирение первой степени – 30–34,9;
• ожирение второй степени – 35–39,9;
• ожирение третьей степени – 40 и более.

Чем выше ИМТ, тем выше риск развития сопутствующих ожирению заболеваний и тем меньше ожидаемая продолжительность жизни.

Кроме того, важен тип отложения жира. Отложение жира на животе (абдоминальный тип ожирения или по типу “яблока”), которое чаще встречается у мужчин, считается более неблагоприятным с точки зрения развития сопутствующих заболеваний. Отложение жира на бедрах (по типу “груши” или женскому типу) менее неблагоприятно. Для определения характера распределения жира в организме используется показатель соотношения окружности талии и окружности бедер (ОТ/ОБ). Ожирение считается абдоминальным, если у женщин величина ОТ/ОБ более 0,85, у мужчин – более 1.

Существуют различные инструментальные методы, позволяющие более точно определить состав тела – процент жира и количество безжировой ткани (кости, мышцы и внутренние органы).

К таким методам относятся подводное взвешивание, метод биоэлектрического импеданса, измерение толщины кожной складки при помощи калипера. Оптимальный процент жира зависит от пола и возраста, для мужчин 30–40 лет нормой являются 15–19% жировой ткани, для женщин того же возраста 20–24%.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения ожирения

Показанием к назначению медикаментозной терапии при ожирении является ИМТ более 30, а также ИМТ более 27 в сочетании с наследственной предрасположенностью к сахарному диабету 2 типа, сердечно-сосудистым заболеваниям или наличием этих заболеваний.

Важно отметить, что все лекарственные препараты проявляют свое действие только на фоне низкокалорийной диеты. Механизм действия лекарственных препаратов, применяемых в настоящее время для лечения ожирения, направлен либо на снижение аппетита, либо на уменьшение всасывания питательных веществ в желудочно-кишечном тракте, либо на снижение уровня холестерина и триглицеридов в плазме.

Препарат Меридиа (сибутрамин) ингибирует обратный захват нейромедиаторов серотонина и норадреналина, что приводит к снижению аппетита и увеличению чувства насыщения. Известно, что чувство сытости и удовлетворенности едой – один из механизмов влияния серотонина на головной мозг. Таким образом, Меридиа способствует снижению потребления пищи и выработке правильных привычек питания. Принимают препарат по 10 мг (1 капсула) 1 раз в сутки независимо от приема пищи. Максимальное снижение веса отмечается в первые 12 недель приема препарата. Противопоказан Меридиа при неконтролируемой медикаментозно-артериальной гипертензии, тяжелом нарушении функции сердца, печени, почек, беременности и лактации (беременность и лактация, а также детский возраст являются общим противопоказанием для медикаментозного лечения ожирения).

Другой известный препарат для лечения ожирения – Ксеникал (орлистат). Его действие направлено на ключевой фактор ожирения – жиры пищи. Ксеникал является мощным и длительно действующим ингибитором желудочной и панкреатической липаз, препятствуя расщеплению и последующему всасыванию жиров пищи. Препарат действует в пределах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не оказывает системного эффекта. Ксеникал назначается по 1 капсуле (120 мг) во время основных приемов пищи либо не позднее, чем через 1 ч после еды. Если прием пищи пропущен или пища не содержит жиров, прием Ксеникала также можно пропустить. При приеме препарата в рекомендованной дозе подавляется всасывание примерно трети жиров, получаемых с пищей, что приводит к заметному уменьшению массы тела и улучшению показателей липидного и углеводного обмена. Противопоказан Ксеникал только при синдроме хронической мальабсорбции. Переносится препарат хорошо. Побочные эффекты могут быть со стороны ЖКТ (жидкий стул, учащение дефекации, позывы на дефекацию), которые, по сути, проявляют механизм действия препарата.

Препарат Глюкобай (акарбоза) раньше использовался в лечении сахарного диабета, но в последнее время появились данные о его эффективности и при терапии ожирения. Акарбоза инактивирует фермент альфа-глюкозидазу, который отвечает за всасывание глюкозы и других моно- и дисахаридов в кишечнике. Таким образом, всасывание сахаров резко снижается. Они транспортируются дальше в толстую кишку, где подвергаются бактериальному брожению. Именно с последним связан главный побочный эффект действия препарата – метеоризм. Противопоказана акарбоза при хронических заболеваниях кишечника, протекающих с заметными нарушениями пищеварения и всасывания, при сужениях и язвах кишечника, грыжах. Принимают Глюкобай непосредственно перед едой, запивая небольшим количеством воды, дозу подбирают индивидуально.

К препаратам, снижающим уровень триглицеридов и холестерина, относятся статины (Зокор, Мевакор, Лескол, Апекстатин, Ловакор Медостатин, Рекол, Ровакор, Холетар и др.), фибраты (Нормолип, Регулип, Иполипид), секвестранты желчных кислот (анионообменные смолы), никотиновая кислота и ее производные (Эндурацин). Эта группа препаратов эффективна при комбинированном лечении ожирения.

Прозак (флуоксетин), более известный как антидепрессант, относится к препаратам центрального действия. Используется для коррекции пищевого поведения при сочетании ожирения с тревожно-депрессивными и психовегетативными расстройствами. Назначает препарат, как правило, психотерапевт или психиатр.

Несколько лет назад в лечении ожирения использовался препарат Изолипан (дексфенфлюрамин), центральный агонист серотонина по механизму действия. Но позже было установлено, что прием дексфенфлюрамина в значимом числе случаев приводил к необратимым изменениям в клапанном аппарате сердца, после чего выпуск препарата был прекращен.

Биологически активные добавки к пище

Биологически активные добавки к пище (БАД), используемые при ожирении, можно разделить на четыре группы:
• препараты, содержащие нерастворимую клетчатку;
•препараты, содержащие растительные компоненты, обладающие послабляющим, желчегонным и слабым мочегонным действием;
• белковые смеси и коктейли;
• L-карнитин.
Из первой группы можно отметить микрокристаллическую целлюлозу (МКЦ), которая уменьшает всасывание питательных веществ из кишечника за счет усиления его перистальтики. Кроме того, в желудке целлюлоза набухает, увеличиваясь в объеме и создавая чувство сытости. Применяют МКЦ при ожирении начиная с 2 таблеток 3 раза в день за 30 мин до еды. При неэффективности доза может быть увеличена до 10 таблеток 3 раза в день. При приеме МКЦ, чтобы избежать побочных эффектов (запор), необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости в день, длительность приема 3–4 недели, после чего необходимо сделать перерыв. Эффектом, подобным МКЦ, обладают и БАД, содержащие отруби.

Ко второй группе относятся БАД, в состав которых входит растительное сырье, обладающее мочегонным, желчегонным, слабительным действием: анис обыкновенный, любисток аптечный, барвинок малый, береза повислая, бузина черная, горечавка желтая, дрок красильный, полынь горькая, цикорий дикий, череда трехраздельная, ежевика сизая, земляника лесная, терн, крапива двудомная, крушина ольховидная, кукуруза обыкновенная, пырей ползучий, можжевельник обыкновенный, орех грецкий, подорожник большой, тимьян обыкновенный, хвощ полевой, черника обыкновенная, фиалка трехцветная.

Белковые смеси и коктейли представляют собой сбалансированную смесь белков (молочных, яичных, соевых), углеводов, минеральных веществ и витаминов. Жира там практически нет (1,5–2,3 г на 100 г). Такие коктейли целесообразно использовать в качестве замены одного из приемов пищи, при этом организм получает все необходимые питательные вещества, а общая калорийность снижается за счет отсутствия жира.

L-карнитин – это витаминоподобное вещество, образованное из двух аминокислот: метионина и лизина. Он повышает проницаемость клеточных мембран для жирных кислот и является коферментом в реакциях липидного обмена, усиливая использование жирных кислот в качестве источника энергии. Кроме того, L-карнитин облегчает проникновение через клеточную мембрану витаминов и минеральных веществ, облегчает выведение продуктов обмена. Принимать препарат лучше за 30–60 мин до еды, суточная доза – до 1 г, курс приема – в течение месяца. Наилучшие результаты достигаются при сочетании с физической нагрузкой.

Противопоказан беременным и кормящим женщинам, детям до 12 лет и при индивидуальной непереносимости компонентов продукта.

Действие всех лекарственных препаратов, применяемых при лечении ожирения, и биологически активных добавок к пище проявляется только на фоне низкокалорийной диеты и расширении физической нагрузки. Добиться значимого снижения веса, сохраняя прежнее питание и малоподвижный образ жизни, невозможно.

Питание при ожирении

При ожирении рекомендуется низкокалорийная диета (суточный калораж рассчитывается индивидуально с учетом возраста, пола, веса) с ограничением животных жиров и легкоусвояемых углеводов. Главные источники животных жиров – это мясо и молочные продукты, поэтому все молочные продукты должны быть обезжиренные (0–0,5% жира), исключить нужно сливочное масло, сливки, сметану, майонез, мороженое. Из мяса предпочтительны курица (лучше белое мясо), нежирная говядина. Колбасы, сосиски, жирное мясо необходимо исключить. Рыба также должна быть нежирная, например тунец, треска, щука, сом, минтай, судак, пикша. Настоятельно рекомендуется ограничивать потребление легкоусвояемых углеводов, к которым относятся все сладости (конфеты, торты, пирожные, шоколад), выпечка из белой муки, сладкие газированные напитки.

В качестве альтернативы сахару можно использовать сахарозаменители, которые не содержат калорий и не повышают уровень сахара в крови. L-аспартам (нутрасвит, сладекс, сурель) в 200 раз слаще сахарозы. Но он нестоек при высоких температурах, и его использование противопоказано при фенилкетонурии. Цикламат (цюкли, свитли) необходимо ограничивать при почечной недостаточности. В обычных дозах сахарозаменители безвредны.

Основу питания при ожирении должны составлять овощи, оптимально съедать не менее пяти сортов овощей и фруктов в день. Из овощей ограничивается только картофель, из фруктов – виноград и бананы. Осторожность нужно проявить по отношению к сухофруктам – из-за отсутствия воды их можно съесть слишком много.

Физические нагрузки

При снижении веса только с помощью диет масса тела снижается как за счет жировой, так и за счет безжировой (мышечной) ткани. Физические нагрузки при ожирении помогают не только быстрее снизить вес, но и сохранить мышечную массу, которая для поддержания своей жизнедеятельности требует гораздо больше энергии, чем жировая ткань. Из физических нагрузок оптимальны ходьба, велосипед, плавание, лыжи. Очень важно, чтобы нагрузка была продолжительной, начиная с 10 мин в день и постепенно увеличивая до 30–40 мин. Нагрузка должна быть низкой или средней интенсивности. Интенсивность нагрузки определяется по пульсу. Оптимальная частота сердечных сокращений для снижения веса в зависимости от возраста 100–130 ударов в минуту.

Хирургическое лечение ожирения

Оперативное лечение ожирения используется как крайняя мера, в основном при выраженном ожирении (ИМТ более 40) и наличии осложнений. Основной тип операций – вертикальная бандажная гастропластика, когда на теле желудка фиксируют кольцо из полимерных материалов, которое как бы разделяет желудок на две части. В результате пациент насыщается гораздо меньшим количеством пищи, уменьшается калорийность рациона, что ведет к расходованию собственной жировой ткани в качестве источника энергии.