Этика взаимоотношений аптечной организации с институтом медицинских представителей

Вряд ли сегодня можно найти такую аптеку, которую бы “обошел” медицинский представитель. Фармацевтические работники одних аптечных организаций рады встрече с ними, благодарны за возможность получения необходи-мой информации,
других – бывают раздражены. Почему это происходит?
На эту тему рассуждает автор статьи.

Деятельность медицинских представителей – один из приемов продвижения фарма-цевтической продукции, который определяет этику взаимоотношений аптечной органи-зации с институтом медицинских представителей. Под продвижением понимают меха-низм передачи информации о товарах от фирмы для целевой аудитории, сопровождае-мый деятельностью, увеличивающей ценность товара в ограниченный период времени для привлечения внимания этой аудитории, стимулирования покупки-продажи, более эффективной работы посредников – представителей оптового и розничного звена.

Продвижение является одной из составляющих маркетинга наравне с товаром, це-ной, местом продажи, обеспечивающего всей этой информацией целевую аудиторию. Поэтому продвижение также называют маркетинговой коммуникацией. Сочетание взаи-модействующих приемов продвижения для обеспечения единой маркетинговой цели на-зывают интегрированными маркетинговыми коммуникациями (ИМК).

Помимо персональных или личных продаж (т. е. деятельности медицинских предста-вителей,

которая подразумевает прямое общение представителя фармацевтической компании с врачами или провизорами), различают следующие приемы продвижения:

• рекламу;
  
• связи с общественностью;
  
• прямой маркетинг;
  
• стимулирование сбыта.
  

Преимуществами личных продаж как приема продвижения фармацевтической продукции являются:

• обеспечение непосредственного контакта с потребителем, что стимулирует реали-зацию продукции с учетом индивидуальных особенностей;
  
• обеспечение обратной связи по снабжению компании важной информацией о рынке.
  

По оценке специалистов (David J. Rachman, Michael H. Mescon, 1993) и данным исследований, проводимых на кафедре управления и экономики фармации Российского университета дружбы народов с 2000 г., среди всех приемов продвижения, исполь-зуемых на мировом фармацевтическом рынке, самыми распространенными и наиболее эффективными являются личные продажи или деятельность медицинских представите-лей.

Например, в Великобритании распространенность приемов продвижения на фармацев-тическом рынке следующая, %:

• личные продажи – 36,8;
  
• стимулирование сбыта – 27,3;
  
• реклама – 24,5;
  
• прямой маркетинг – 7,8;
  
• связи с общественностью – 3,6.
  

Распространенность приемов продвижения на фармацевтическом рынке России при-мерно следующая, %:

• реклама – 88;
  
• личные продажи – 80;
  
• стимулирование сбыта – 87;
  
• связи с общественностью – 71;
  
• прямой маркетинг – 53.
  

В России в настоящее время лидирующие позиции занимает реклама. Однако, по прогнозам ученых, в ближайшем будущем личные продажи выйдут на первое место сре-ди маркетинговых коммуникаций на национальном фармацевтическом рынке.

Личные продажи для фармацевтических компаний являются самой затратной статьей расходов на маркетинг. По данным Scrip Magazine (1997), типичная фармацевтиче-ская компания на маркетинг затрачивает примерно 35% дохода от продаж, из которых расходы на медицинских представителей составляют 20%, за траты на все остальные приемы продвижения, такие как реклама, стимулирование сбыта и др. – 15%. По дан-ным Всемирной организации здравоохранения, на медицинских представителей расхо-дуется до 50% средств фармацевтических компаний, выделяемых на продвижение.

Личные продажи – это не только самая эффективная, наиболее распространенная и за тратная маркетинговая коммуникация, но и вызывающая резкое неприятие со сто-роны медицинских и фармацевтических работников во всем мире по ряду причин:

• из-за своей многочисленности;
  
• агрессивной формы предо ставления не всегда достоверной информации;
  
• невозможности проконтролировать это общение со стороны государства или незави-симого третьего лица;
  
• возникающих в связи с этим этических проблем.
  

Задачи, которые ставят фармацевтические компании перед своими представителями заключаются в следующем:

• обеспечение провизоров или врачей образцами продукции, необходимой информацией (основных существенных данных о ЛС, подтвержденных цитатами, таблицами и про-чими иллюстрациями, передаваемыми дословно с указанием источника) в устном и письменном виде;
  
• умение преодолевать возражения, отвечать на вопросы и стремиться убедить вра-чей выписывать, а провизоров – закупать, рекомендовать, реализовывать препара-ты их фирмы.
  

Несмотря на то, что по своему образованию медицинские представители являются врачами или провизорами, они проходят в фармацевтических компаниях необходимую подготовку, на которую расходуется 5–10% от всех затрат на этот прием продвиже-ния (П. Дойль, 1999).

В ходе исследования, проведенного в 2001 г. в аптеках г. Москвы, было опрошено 327 провизоров и фармацевтов. При обработке информации респонденты были разделе-ны на три группы в соответствии с уровнем образования и должностным положением:

• первое звено – руководители аптек и их заместители;
  
• второе – зав. отделами, их заместители и провизоры;
  
• третье – фармацевты.
  

Роль фармацевтических работников каждого уровня в продвижении лекарственных средств различна, по-разному они оценивают и используемые фармацевтическими компаниями приемы продвижения. Деятельность медицинских представителей, направленная на фармацевтических работников, оценивалась по следующим критериям:

• активность;
  
• частота визитов;
  
• характеристика предоставляемой информации;
  
• используемые средства продвижения.
  

Данные нашего исследования показали, что существуют две схемы работы медицин-ских представителей с промежуточными потребителями (врачами и провизорами):

• компания активно работает с небольшим количеством промежуточных потребителей (интенсивная тактика продвижения);
  
• компания работает с большим количеством промежуточных потребителей при меньшей частоте визитов к ним (экстенсивная тактика).
  

Фармацевтические фирмы по-разному направляют работу медицинских представите-лей, в большей мере – на сотрудничество с врачами либо фармацевтическими работ-никами, что объясняется преобладающей долей рецептурных или безрецептурных пре-паратов в их ассортименте. Хотя есть компании, которые одинаково активно работа-ют и с врачами, и с аптеками. Общее число визитов медицинских представителей к врачам и в аптеки отличается: 1–5 визитов к врачу (табл. 1) против 13 посещений в аптеку (табл. 2).

Таблица 1

Таблица 2

Медицинский представитель одной фирмы посещает врача в среднем, по нашим дан-ным, 7–11 раз в год (примерно 1–2 раза в месяц), аптеку достаточно часто: с ре-гулярностью от 2 раз в месяц до 3–5 раз в неделю. Меньшая активность в работе с врачами компенсируется большей отдачей (эффективность личного контакта при бесе-де “один на один” возрастает).

Частота посещения конкретной аптеки зависит от того, в какую группу по значи-мости для фармацевтической компании была отнесена аптека. Например, существует следующая классификация аптек по потенциалу сбыта:

• крупные аптеки с высоким потенциалом сбыта, своевременно оплачивающие свои счета;
  
• средние по размерам аптеки, имеющие достаточный потенциал сбыта, своевременно или с незначительной задержкой оплачивающие свои счета;
  
• мелкие аптеки или средние и крупные аптеки с 100% государственной формой соб-ственности, имеющие невысокий потенциал сбыта для продукции фирмы, обслуживаю-щие потребителей с низкими доходами, редко оплачивающие свои счета в срок.
  

Понятно, что наиболее посещаемые – это аптеки первой группы, наименее посещае-мые – это аптеки третьей группы.

Степень доверия к медицин ским представителям и предоставляемой ими информа-ции о лекарственных средствах является чрезвычайно важным фактором, определяющим в конечном счете эффективность их деятельности. Мировой опыт (Lexchin J., 1997; Becel B., Bardelay D., Hoen E., 1997; Mintzes B., 1998) пока-зывает, что негативное восприятие медицинских представителей специалистами здра-воохранения (медицин скими и фармацевтическими работниками) в значительной мере объясняется качеством предоставляемой ими информации: как правило, медицинские представители опускают или не полностью озвучивают сведения о побочных эффектах, противопоказаниях или допускают неаккуратное изложение остальных положений о продвигаемом ими лекарственном препарате. То есть подчеркивают его преимущества в ущерб информации о возможном риске применения. В табл. 3 приводятся данные об отношении фармацевтических работников к медицинским представителям в зависимости от уровня образования и долж ностного положения, которые показывают, что почти четверть опрошенных отметили недостаток предоставляемой медицин скими предста-вителями информации (большинство – работники первого стола, провизоры, т. е. те, кому информация о лекарственных средствах необходима по роду занятий и кто ре-ально может оценить предоставляемые медицинскими представителями сведения), каж-дый второй доверяет медицинским представителям отчасти, 5% – вообще не доверяет им. Таким образом, актуальным становится вопрос о неполноте информации, предла-гаемой медицинскими представителями.

Таблица 3

Таблица 4

По мнению фармацевтических работников, медицинские представители в первую оче-редь стремятся побудить их к включению продвигаемого препарата в ассортимент или увеличению его доли в ассортименте аптеки, хотя некоторые специалисты усматрива-ют в их деятельности образовательную функцию. По данным Nordic Council on Medicines (1997), 96% опрошенных аптечных работников Эстонии, Латвии и Литвы считают именно медицинских представителей источником информации о новых лекарст-венных средствах, а 75% этой аудитории считают фармацевтические компании самым важным источником подобной информации. Для сравнения в табл. 4 приведены мнения фармацевтических работников и врачей относительно такого приема продвижения, как реклама.

Подобная информация служит единственной цели – продвижению на рынок определен-ной продукции и не представляет сопоставимой, всесторонней и объективной инфор-мации, которая необходима провизорам и врачам для того, чтобы сделать выбор на основе полной информированности.

Несмотря на то, что и случае медицинских представителей, и в случае рекламы источник информации один – фармацевтический производитель, доверие к медицинским представителям намного выше, чем к рекламе. Это объясняется наличием двухсторон-ней связи, индивидуальным характером общения, что позволяет оперативно реагиро-вать на характер коммуникации. Высокая степень доверия к медицин ским предста-вителям является тревожным фактом, т. к. даже когда доводимая медицинскими пред-ставителями информация соответствует этическим нормам, ее содействие рациональному использованию лекарственных средств ограничено.

Если медицинские работники (врачи и провизоры) будут полагаться исключительно на подобные источники информации, это приведет к использованию дорогих лекарст-венных препаратов, продвижение которых осуществляется при помощи широких реклам-ных кампаний, но которые при этом могут не иметь никакого отношений к действи-тельным потребностям в лекарственной помощи: дорогие витамины, тонизирующие средства, средства для снижения веса. Когда доходы семьи невелики, существует риск, что вместо безусловно необходимых лекарственных средств или продуктов питания будут покупаться активно продвигаемые лекарственные препараты, отнюдь не первостепенной важности.

К сожалению, реклама оказывает свое воздействие даже на тех специалистов здра-воохранения, кто считает себя устойчивым к ее воздействию, например, за рубежом были проведены исследования по выявлению побудительных мотивов для назначения конкретного лекарственного средства врачом или рекомендации его провизором: 91% опрошенных заявило, что реклама имеет в этом вопросе для них минимальное значе-ние или вовсе не учитывалась, а контролируемые испытания показали, что у 49% респондентов именно реклама являлась единственным побудительным мотивом, хотя они сами это и не осознавали. Фармацевтическая промышленность вряд ли тратила бы такие деньги, если бы не имелось неопровержимых доказательств, что продвижение оказывает огромное влияние на назначение, рекомендации и распро странение ле-карственных средств (Essential Drug Monitor, 1994).

В ходе исследования были выявлены средства продвижения, используемые фармацев-тическими компаниями в отношении работников аптек и в большинстве своем соответствующие критериям, изложенным в директивах ВОЗ, Фармацевтическом кодексе ЕС, Маркетинговом кодексе МФАФП, корпоративных кодексах: 63,3% опрошенных участвовали в презентациях, 46,2% – в пресс-конференциях и симпозиумах, 8,6% – в приемах, 19,0% – в разнообразных общественных мероприятиях.

Фактами, абсолютно не соответствующими принципам медицинской и фармацевтиче-ской этики, являются:

• материальное стимулирование врачей за каждый выписанный рецепт фирмами-производителями в лице медицинских представителей;
  
• использование материальных и финансовых стимулов и для аптечных работников при участии в конкурсах компаний-производителей, смысл которых определяется вопро-сом: “Кто больше продаст препаратов нашей фирмы? ”.
  

Данные явления нашли повсеместное распространение, несмотря на требования запрета подобных мероприятий по продвижению, не только среди отечественных производителей, не имеющих финансовых возможностей для подобной практики, но и среди многих транснациональных фармацевтических компаний-производителей.

Подобные акции дезорганизуют рынок. По данным нашего исследования, более 65% респондентов осознают, что главная и единственная цель деятельности медицинских представителей заключается в продвижении лекарственных средств конечным потреби-телям для увеличения объема продаж компании-производителя.

Существующих этических норм для решения подобных во просов недостаточно даже при условии сохранения в будущем картины сегодняшнего дня. Если учесть прогнозы специалистов, согласно которым в ближайшие годы именно медицинские представители станут определяющим приемом продвижения ЛС на фармацевтическом рынке России, то как быть с существованием двойных стандартов, относящихся к продвижению ЛС одно-го и того же производителя в странах, где строго соблюдается фармацевтическое законодательство (высокоразвитые промышленные страны) и в странах с более слабым законодательным регулированием (все остальные страны)? Например, в Японии, где, помимо прочего, действует Кодекс честной конкуренции, ограничивающий денежное стимулирование: некая фирма-производитель некоей страны не будет платить врачам за выписанный рецепт, а в России, где нет подобных ограничений, возможно все.

Необходима постоянная и разнообразная работа в этом направлении на разных уровнях. Требуется разработка законодательных мер по регулированию деятельности медицинских представителей, включая мониторинг информации, предоставляемой ими, с эффективными санкциями в случае предоставления неполных или недостоверных све-дений о лекарственных препаратах или использования сомнительных стимулов, поощ-ряющих увеличение продаж продвигаемой ими продукции.

Принятие подобных мер требует времени, а как вести себя аптекам сейчас?

Ответ один – надо четко осознавать:

1) интересы медицинских представителей – это интересы агентов по сбыту фарма-цевтической продукции фирм-производителей;

2) каждый медицинский представитель – носитель потенциального конфликта между его интересами как агента по сбыту и его образовательной ролью, так как каким бы искренним ни было желание медицинского представителя поделиться всей информаци-ей, имеющейся у него по лекарственному препарату, согласно негласным инструкци-ям, полу чаемым медицинскими представителями от руководства, они не должны пре-доставлять дополнительную информацию, кроме той, в которой говорится о пользе рекламируемых лекарственных препаратов.

В некоторых странах, давно сталкивающихся с этой проблемой, принимают даже программы по иммунизации провизоров и врачей от иррациональных сил маркетинга, в соответствии с которыми:

• представителю задаются конкретные вопросы о противопоказаниях, неблагоприятных действиях и цене лекарства, которое он представляет;
  
• его материалы сравниваются с объективными источниками фармацевтической инфор-мации (у нас теперь есть такой источник – это Государственный информационный стандарт лекарственного средства, содержащий в т. ч. и типовые клинико-фармакологические статьи на лекарственные средства под МНН и клинико-фармакологические статьи на лекарственные препараты под оригинальным названи-ем);
  
• запрашиваются утвержденные научные данные о свойствах препарата;
  
• в то же время бесплатные образцы и знаки внимания со стороны компании отклоня-ются.
  

В рамках одной из подобных программ по иммунизации в помощь врачам и провизо-рам была предложена следующая инструкция по оценке точности аргументации, содер-жащейся в информации, сопровождающей любой из приемов продвижения фармацевтиче-ской продукции под названием “Путеводитель по рекламной фармацевтической литера-туре” (Essential Drug Monitor, 1994).

1. Внешняя красота обманчива

Остерегайтесь умело исполненных и искушаюших своим видом графических символов, предназначенных для того, чтобы с их помощью отвлечь внимание от самого содержа-ния. Берегитесь фотографий, не имеющих прямого отношения к тексту (к примеру, для рекламы оральных контрацептивных средств скорее всего выберут очарователь-ных, хорошо одетых женщин; а изможденные матери будут использованы для продажи антидепрессантов).

2. В чем смысл

Отвлекитесь от МНОГОЦВЕТНЫХ ГИПЕРБОЛ и спросите себя: о чем в действительности говорит реклама? И говорит ли она вообще о чем-либо? Может, это просто трюк, чтобы закрепить в памяти фирменное название?

Действительно ли это НОВОЕ лекарственное средство или просто результат “МОЛЕ-КУЛЯРНОЙ РУЛЕТКИ”?

3. Изучите утверждения

Проверьте исходные доказательства, на основе которых делается утверждение. Ес-ли это возможно, сравните высказывания, цитаты и выводы с оригинальной статьей. Явное искажение цитат встречается не так уж редко; то же можно сказать о цита-тах, вырванных из контекста. Могут цитироваться испытания с невероятно примитив-ной схемой (иногда они даже могут проводиться сотрудниками фирмы или фирма может выступать их спонсором).

4. Великая сила рисунков

Эти любимые средства рекламодателей могут выглядеть следующим образом:

ПРОВЕРЬТЕ СЛЕДУЮЩИЕ МОМЕНТЫ:

а) убедитесь, что обе оси начинаются на нулевой отметке. Искажение оси может незначительное различие на графике представить как значительное;

б) убедитесь, что линии кривой не выходят за рамки построенного графика и что имеется показатель отклонений (например, столбики стандартной погрешности);

в) колонки на диаграмме “ампутированные’’ (дают тот же эффект, что и п. a));

г) графики логарифмов сравниваются с графиками чисел.

5. “Ложь, наглая ложь и статистика”

Всегда относитесь к статистике с подозрением. Большинство читателей обладают лишь самыми элементарными знаниями по статистике. Остерегайтесь высоких процен-тов, полученных из небольшой выборки. Значения тех или иных показателей лишь то-гда имеют ценность, если данные были правильно и аккуратно собраны в хорошо спланированном испытании и для их анализа использовался правильный статистиче-ский тест.

6. Нелогичные заключения

Они встречаются, когда два несоотносимых утверждения подаются таким образом, что между ними подразумевается некоторая связь: типичным примером является при-ведение данных об эффекте единичной дозы препарата у молодых здоровых доброволь-цев и подразумевается, что такой же эффект будет получен у пожилых больных со множественными заболеваниями на фоне хронического приема лекарственных средств.

7. Ссылки – если таковые имеются

Тщательно просмотрите список литературы, на которую делаются ссылки. Будьте настороже, если ссылки старые или если они из малоизвестных или незнакомых ино-странных журналов (некоторые журналы издаются только для того, чтобы печатать данные исследований, спонсором которых выступает фирма-производитель фармацевти-ческих препаратов). Вас также должны насторожить фразы: “Данные в картотеке”, “Материалы симпозиума”, “Готовится к печати” или “Личная переписка”.

ПОМНИТЕ, что отдельная, вырванная из контекста цитата может изменить истинное значение цитируемой публикации.

8. Возможность замены

Имеется более дешевый вариант рекламируемого продукта, например, воспроизве-денное лекарственное средство или менее дорогой фирменный препарат.

9. Создание потребности в лекарственном препарате

Не придает ли реклама нормальному состоянию человека (например, временной де-прессии или тревоге) оттенок заболевания, не играет ли она на чувстве сомнения в своей адекватности (например, в том, что касается сексуальной активности челове-ка).

10. Терапевтическое преимущество

Если рекламируется комбинированное лекарственное средство, есть ли у него те-рапевтическое преимущество по сравнению с препаратом, в котором лишь одно дейст-вующее вещество, и как это соотносится с ценой и дозой.

11. Соответствие стандартам (авторская редакция)

Соответствуют ли главные и второстепенные показания тем, которые приводятся в Государственном информационном стандарте лекарственного средства (типовые клини-ко-фармакологические статьи на лекарственные средства под МНН и клинико-фармакологические статьи на лекарственный препарат под оригинальным названием)?

Искоренить неэтичное продвижение лекарственных средств на рынок невозможно, но повысить уровень осведомленности фармацевтических работников о проблемах, свя-занных с продвижением фармацевтической продукции на рынок и развить навыки кри-тической оценки по отношению к любой информации о лекарственных средствах – это в наших силах.